病例书写是医疗过程中的重要环节，它详细记录了患者的健康状况、疾病发展、诊断和治疗过程。以下是病例书写的基本要点：
基本信息
患者姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址。
主诉
患者就诊的主要症状或问题。
现病史
发病时间、病情变化、症状的详细描述。
既往史
过去患过的疾病、手术、药物过敏等。
家族史
直系亲属的健康状况。
个人史
生活习惯、工作环境、旅行史等。
体格检查
各个系统的检查结果。
实验室检查和影像学检查
相关的化验结果和影像学检查报告。
诊断
根据以上信息给出的医疗诊断。
治疗方案
针对诊断提出的治疗计划。
病例书写应遵循以下规范：
使用蓝黑墨水钢笔书写，字迹清晰、规范。
描述症状和体征时需使用医学术语。
遵循国务院公布的《简化字总表》规定。
日期和时间应规范填写。
记录必须完整、真实，语句简练，重点突出。
实习或进修医师书写的记录需上级医师审阅和修改。
病历的修改和补充应使用红墨水笔，并签名。
住院病历应在患者入院后24小时内完成。
危重患者要求及时书写首次病程记录。
病例不仅是医疗决策的重要依据，也是医疗质量评估、教学经验总结和科研资料的重要来源。因此，医护人员应以高度的责任心和科学态度来认真书写病历