责任状是一种正式文件，用于明确责任主体在特定任务或工作中的责任和义务。下面是一个责任状的基本模板，您可以根据实际情况进行调整：
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责任状
一、责任主体
本责任状由[单位名称]作为责任主体，其法定代表人为本责任状的第一责任人，对本单位的安全生产工作负全面责任。
二、责任内容
1. 建立健全安全生产责任制，明确各级管理人员和岗位人员的安全职责，确保安全责任落实到人。
2. 实施日常安全检查和隐患整改，确保事故隐患整改率达到95%以上，对于一时难以整改的隐患必须采取有效控制措施。
3. 杜绝发生责任性人身死亡事故和一次造成3人及以上的恶性人身重伤事故。
4. 杜绝多人中毒事故（含食物中毒）。
5. 杜绝发生重大及以上火灾事故、生产事故以及施工质量事故。
6. 不发生重大交通事故，确保我方不负担主要责任。
三、目标
1. 杜绝人身死亡事故，重伤负伤人数为0人，轻伤负伤人数在特定车间和科室有具体指标。
2. 杜绝职业病和急性中毒事故，不发生一次造成5人及以上的食物中毒事故。
3. 确保日常安全检查和隐患整改的有效性。
四、期限
本责任状自[起始日期]起至[结束日期]止。
五、奖惩
根据责任状的履行情况，对责任人进行相应的奖励或惩罚。
六、签字
法定代表人签字：__________
日期：__________
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请根据具体情况填写相应的信息，并确保所有条款清晰明确，双方责任与义务对等。