死亡记录是对患者死亡过程和相关信息的详细记录,应当遵循以下要求和格式:
记录时间:
死亡记录应在患者死亡后24小时内完成,并且死亡时间应具体到分钟。
基本信息:
包括姓名、性别、年龄、出生日期、去世日期、死亡地点等。
入院信息:
包括入院日期、时间、科别、床号、门诊号、住院号、主要症状、体征、有诊断意义的辅助检查结果等。
入院诊断:
患者入院时的诊断。
诊疗经过:
详细记录患者住院期间的病情演变、诊疗措施,特别是抢救经过。
死亡原因:
明确记录导致患者死亡的直接原因,应尽可能详细,避免使用模糊或口语化的表述。
死亡诊断:
应以主管的主治以上医师审核后决定为准,包括患者死亡前诊断的各种疾病。
记录者签名:
死亡记录应由经治医师书写,并由责任医师签名确认。
其他:
对于特殊情况,如车祸等,还应记录相关情况。
示例
```
死亡记录
姓名: 张三
性别: 男
出生日期: 1980年1月1日
去世日期: 2021年12月31日
年龄: 41岁
死亡地点: 北京市某医院
入院日期: 2021年12月20日
死亡时间: 2021年12月31日 15时30分
入院科别: 内科
死亡科别: 内科
床号: 001
住院号: 123456
主诉: 呼吸困难
入院情况: 患者因呼吸困难被紧急送入医院,表现为呼吸急促,面色苍白,伴有胸痛。
入院诊断: 急性心力衰竭
诊疗经过: 患者入院后,经过一系列检查,确诊为急性心力衰竭。给予强心利尿等治疗,但病情持续恶化,最终因呼吸循环衰竭死亡。
抢救经过: 患者在死亡前接受了心肺复苏术,但最终无效。
死亡原因: 急性心力衰竭导致的呼吸循环衰竭
死亡诊断: 急性心力衰竭
医师签名: 李医生
```
注意事项
死亡记录应准确、客观、及时、完整,避免出现模糊不清的内容。
死亡原因和死亡诊断应基于医学事实和诊疗过程,明确无误。
记录者应签名的真实性,以确保记录的法律效力。