个人史病历的写法主要包括以下几个部分:
基本信息
姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、现住址、工作单位、身份证号、邮政编码、电话、入院时间、记录时间、病史叙述者及其可靠程度。
生活习惯
起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。
职业与工作条件
从事过的职业,劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。
冶游史
有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。
其他
对于儿童患者,还需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产),喂养史、生长发育史。
示例
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个人史:
1. 出生地:XX
2. 长期居留地:XX
3. 生活习惯:规律作息,饮食均衡,偶尔吸烟(已戒烟XX年),不饮酒
4. 职业史:XX公司工程师,从事XX工作XX年,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史
5. 冶游史:无
6. 其他:无重大精神创伤史,无家族遗传性疾病史
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注意事项
详细性:个人史应尽可能详细,包括每一个细节,以便医生全面了解患者的健康状况。
准确性:所有信息必须真实可靠,避免虚假或遗漏。
一致性:个人史中的信息应与既往史、家族史等其他部分保持一致。
通过以上步骤和示例,可以有效地撰写个人史病历,为医生的诊断和治疗提供重要依据。