病历个人史怎么写

图灵教育 · 2024-12-26 11:18:47

个人史病历的写法主要包括以下几个部分:

基本信息

姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、出生地、现住址、工作单位、身份证号、邮政编码、电话、入院时间、记录时间、病史叙述者及其可靠程度。

生活习惯

起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量,有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史,有无重大精神创伤史。

职业与工作条件

从事过的职业,劳动保护情况及工作环境等。重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史,并应注明接触时间和程度等。

冶游史

有无冶游史,是否患过下疳及淋病等。

其他

对于儿童患者,还需了解出生前母亲怀孕及生产过程(顺产、难产),喂养史、生长发育史。

示例

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个人史:

1. 出生地:XX

2. 长期居留地:XX

3. 生活习惯:规律作息,饮食均衡,偶尔吸烟(已戒烟XX年),不饮酒

4. 职业史:XX公司工程师,从事XX工作XX年,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史

5. 冶游史:无

6. 其他:无重大精神创伤史,无家族遗传性疾病史

```

注意事项

详细性:个人史应尽可能详细,包括每一个细节,以便医生全面了解患者的健康状况。

准确性:所有信息必须真实可靠,避免虚假或遗漏。

一致性:个人史中的信息应与既往史、家族史等其他部分保持一致。

通过以上步骤和示例,可以有效地撰写个人史病历,为医生的诊断和治疗提供重要依据。

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