保险公司在调查理赔案件时,通常会遵循以下步骤和原则:
确定调查必要性
理赔金额较大(如5万以上)时,保险公司可能会启动调查。
涉及重大疾病或高额保额时,保险公司倾向于进行调查以保障自身权益。
出险时间短,如刚过等待期就申请理赔,可能触发调查。
短期内集中投保,尤其是保身故或年龄较大者,可能引起怀疑。
调查类型
新契约调查:在投保前对客户的身体、财务、工作性质进行调查。
理赔调查:分为医疗调查和事故调查,医疗调查占比较高。
调查内容
核实事故原因,排除自杀或他杀的可能性。
核查病历资料的真实性,对比被保人提交的病历。
评估治疗的合理性,检查申请理赔事项与医生治疗、用药是否相符。
审查受益人身份证明及与被保险人关系证据。
调查手段
访问医院、派出所获取死亡、伤残证明。
审查医保记录、就诊记录、体检报告。
询问当事人、目击者,获取口供和证据。
现场勘察取证,如坠楼、意外死亡等。
利用大数据分析,比对投保人的医疗、购药记录。
调查流程
初步怀疑后,保险公司启动内部调查程序。
收集和分析各类证据,如询问笔录、现场勘查报告、监控录像等。
若调查结果显示骗保,与被保险人沟通,要求其放弃索赔。
合作机构
与保险公估公司合作,由专业调查人员进行调查。
法律遵循
保险公司在整个调查过程中遵循法律法规,确保调查结果的客观性和公正性。
保险公司调查的目的是确保理赔的公正性和准确性,防止骗保行为,并保护公司和客户的利益。调查过程中,保险公司会利用各种资源和手段,以确保调查结果的可靠性。