食物中毒病历怎么写

予昇亲子 · 2024-12-26 17:06:01

食物中毒病历书写应当遵循以下结构和要点:

病历基本信息

就诊日期:患者就诊的具体日期。

姓名:患者的姓名。

性别:患者的性别。

年龄:患者的年龄。

职业:患者的职业。

所在地区:患者所在的地区。

主诉

患者主诉食物中毒的症状和不适感受,如腹痛、腹泻、呕吐等。

现病史

发病时间:患者出现症状的具体时间。

发病原因:导致食物中毒的可能原因。

发病症状及持续时间:患者的具体症状及其持续时间。

就诊前是否有就诊或自行用药情况:患者在就诊前是否有过其他医疗行为或自行服用药物。

个人史

饮食习惯:描述患者的饮食偏好、经常食用的食物类型、食用频率以及日常饮食摄入量。

饮食环境:患者就餐的场所和条件,如家庭饭菜、外出就餐、食堂、餐馆等。

过敏史:询问患者是否对某些食物或药物过敏,以及过敏反应的症状和程度。

体格检查

生命体征:包括体温(T)、脉搏(P)、呼吸频率(R)、血压(Bp)。

神志及精神状况:观察患者是否有特殊表情及表现,精神状态如何。

皮肤及口唇颜色:检查是否有药渍及药味,口唇颜色是否正常。

血压和心率:记录血压和心率的数值及反应。

呼吸和循环系统:观察呼吸频率、节律,肺部有无异常声音,心律是否齐。

腹部检查:检查腹部是否有压痛,肝脾是否肋下触及,肠鸣音是否正常。

初步诊断

根据患者的主诉、现病史、个人史、家族史、体格检查和辅助检查结果,初步判断患者可能患有的食物中毒类型。

处理建议

根据病情描述,提出相应的治疗建议,如住院治疗、门诊治疗等。

示例病历

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门诊病历(轻度)

主诉:聚餐后出现恶心呕吐、腹痛伴紫绀半小时。

现病史:患者于半小时前共同聚餐后出现恶心呕吐,呕出少量胃内容物,无血性物,阵发性上腹部疼痛,能忍,伴口唇发绀、头昏,无昏迷、抽搐,无胸闷气促,无畏寒发热,无腹泻,未经治疗由救护车急送来院。一同聚餐其它人员有类似表现。

既往史:否认心、脑、肺、肝、肾等重大脏器疾病史,否认高血压、糖尿病及食物、药物过敏史。

查体:T 36.5°C,P 80次/分,R 20次/分,Bp 120/80mmHg,神志清,精神软,口唇、颜面、四肢末端发绀,心律齐,未闻及杂音,两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,腹平软,上腹部压痛(+/-),肝脾肋下未及,肠鸣音正常,神经系统阴性。

初步诊断:食物中毒原因待查:亚硝酸盐中毒?

处理:住院治疗。

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请根据具体情况填写上述信息,并注意病历书写的准确性和完整性。

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