1. 户籍情况
2. 居住情况
3. 婚姻情况
4. 分户原因
5. 申请人信息
6. 村委会盖章和日期
村委会分户证明
兹有XX县XX乡镇XX村XX组村民XXX，性别：X，民族：X，出生日期：XXXX年XX月XX日，身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。此人于XXXX年XX月XX日与XXX结婚，并生育有子女。现此人居住在XXXX（地址）独立生活。
因XXX与家庭成员分开居住生活，并且各自拥有房屋使用权证，为便于生活，全家协商同意其本人及妻子XXX、儿子XXX从原户中分出，望派出所给予办理。
特此证明。
村委会（盖章）
日期：XXXX年XX月XX日
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请注意，以上模板仅供参考，具体格式和内容可能因地区或具体情况而有所不同。在准备分户证明时，建议咨询当地派出所或户籍管理部门获取最新的指导和要求。