先兆流产病历本怎么写

安娜老师 · 2024-12-26 23:06:21

病历本中关于先兆流产的记录应该包含以下关键信息:

基本信息

姓名:(患者姓名)

性别:(患者性别)

年龄:(患者年龄)

职业:(患者职业)

婚姻状况:(患者婚姻状况)

住院号:(患者住院号码)

床号:(患者床位号码)

籍贯:(患者籍贯)

住址:(患者住址)

现病史

主诉:(患者主诉症状,如“停经XX周,阴道流血XX天”)

症状:(详细描述患者症状,如“下腹部阵痛,阴道间断性少量流血”)

持续时间:(症状开始和持续的时间)

伴随症状:(如有,如“无恶心呕吐”)

既往史:(患者过去的疾病史)

体格检查

体温:(T:XX℃)

脉搏:(P:XX次/分)

呼吸:(R:XX次/分)

血压:(BP:XX/XXmmHg)

神志:(患者意识状态)

查体合作情况:(患者是否配合查体)

其他体征:(如甲状腺肿大、心肺听诊结果等)

诊断

初步诊断:(如“先兆流产”)

诊治经过

治疗措施:(如“心理疏导,彩超检查,保胎药物治疗”)

医嘱:(如“注意休息,按时复查”)

出院小结

出院时间:(患者出院的日期)

出院状态:(患者出院时的健康状况)

出院医嘱:(如“注意休息,加强营养,1月后复查”)

其他

中医治疗:(如有使用中医治疗,记录治疗方案和用药情况)

特殊检查:(如有进行特殊检查,记录检查结果)

医师签名

医师签名:(负责医师的签名及日期)

以上信息应根据实际患者情况和医生的诊断填写。

相关推荐

(c)2008-2025 广知网 All Rights Reserved 鄂ICP备2023002720号-19