病历证明是医疗文档的一种,用于记录病人的诊断、治疗过程、检查结果等信息,通常用于医疗报销、保险理赔、法律证明等场合。以下是撰写病历证明时需要注意的要点:
病历证明的基本格式
标题:
包括病人的姓名、性别、年龄和住院号(或门诊号)等基本信息。
主诉(Chief Complaint):
简要描述病人最主要的症状或不适感。
现病史(Present Illness):
详细描述病人目前的病情、起病时间、病情发展过程等。
既往史(Past Medical History):
包括病人以往的病史、手术史、过敏史、疾病治疗情况等。
个人史(Personal History):
包括病人的个人生活习惯、饮食、吸烟与饮酒情况、工作环境等。
家族史(Family History):
包括病人直系亲属是否有类似疾病史或遗传病史。
体格检查(Physical Examination):
详细描述医生对病人进行的体格检查结果。
辅助检查结果(Lab Results):
罗列病人的相关实验室检查结果。
诊断(Diagnosis):
根据病人的病史、体格检查和辅助检查结果,医生对病人进行初步诊断。
治疗方案(Treatment Plan):
根据诊断结果,提出治疗建议。
注意事项
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
使用蓝黑墨水或碳素墨水书写住院病历,门(急)诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应使用中文和医学术语,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写应文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
如有修改,应注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。
示例
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病历证明
姓名:XXX
性别:男
年龄:XX岁
住院号:XXXXXXXXXX
主诉:急性阑尾炎
现病史:患者于20XX年XX月XX日因急性阑尾炎住院,经过手术治疗及十天治疗,现已痊愈。
既往史:无
个人史:无
家族史:无
体格检查:无
辅助检查结果:无
诊断:急性阑尾炎
治疗方案:建议在家休息一个星期后再上班工作。
主治医生:XXX
开具日期:20XX年XX月XX日
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请根据具体情况填写以上信息,并确保信息的准确无误。