工伤申请表怎么写

左岸教育 · 2024-12-27 19:28:56

填写工伤申请书应当遵循以下步骤和要点:

标题

标题应清晰明了,通常为“工伤赔偿申请书”。

基本信息

申请人信息:包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所等。

被申请人信息:即用人单位,包括名称、地址、法定代表人或主要负责人的姓名和职务等。

工伤发生情况

事故发生时间:具体日期。

事故发生地点:详细地址。

事故原因:导致伤害的具体原因。

伤害程度:包括受伤部位和程度,是否构成职业病等。

申请赔偿费用

列出因工伤所需赔偿的费用项目,如医疗费用、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金等。

附件材料

工伤认定申请表:详细填写事故发生的时间、地点、原因、伤害程度等基本情况,并附上相关证明材料。

劳动关系证明:包括劳动合同、工资单、社保缴纳证明等,证明申请人与用人单位存在劳动关系。

医疗诊断证明:由医疗机构出具的诊断证明书或职业病诊断证明书,详细描述伤情和诊断结果。

其他相关证明材料:如事故现场照片、证人证言、警方报告等,根据具体情况可能需要提供。

申请日期和申请人签字

申请人需在申请书上亲自签字,并注明申请日期。

单位意见

若申请人为单位,需在申请书上加盖公章,并签署是否同意申请工伤的意见。

示例格式

```

工伤赔偿申请书

申请人:XXX,性别,XXXX年XX月XX日出生,民族,籍贯,住XX市XX街,是XX公司职工。

被申请人:XX公司,地址,法定代表人:XX,职务。

请求事项:请求依法认定申请人在XXXX年XX月XX日受伤为工伤。

事实与理由:

在工作中,申请人于XXXX年XX月XX日在XX地点因XX原因受伤,导致XX部位受伤,经XX医院诊断为XX。

附件材料:

1. 工伤认定申请表

2. 劳动合同

3. 工资单

4. 社保缴纳证明

5. XX医院诊断证明书

申请人签字:XXX

申请日期:XXXX年XX月XX日

单位意见:

单位盖章:XX公司

经办人签字:XX

日期:XXXX年XX月XX日

```

注意事项

所有填写内容必须真实可靠,不得提供虚假信息。

申请表格应使用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

申请人为用人单位的,需在首页申请人处加盖单位公章。

按照以上步骤和要点填写工伤申请书,有助于确保申请过程顺利进行,保障申请人的合法权益。

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