填写工伤申请书应当遵循以下步骤和要点:
标题
标题应清晰明了,通常为“工伤赔偿申请书”。
基本信息
申请人信息:包括姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所等。
被申请人信息:即用人单位,包括名称、地址、法定代表人或主要负责人的姓名和职务等。
工伤发生情况
事故发生时间:具体日期。
事故发生地点:详细地址。
事故原因:导致伤害的具体原因。
伤害程度:包括受伤部位和程度,是否构成职业病等。
申请赔偿费用
列出因工伤所需赔偿的费用项目,如医疗费用、伤残津贴、一次性工伤医疗补助金等。
附件材料
工伤认定申请表:详细填写事故发生的时间、地点、原因、伤害程度等基本情况,并附上相关证明材料。
劳动关系证明:包括劳动合同、工资单、社保缴纳证明等,证明申请人与用人单位存在劳动关系。
医疗诊断证明:由医疗机构出具的诊断证明书或职业病诊断证明书,详细描述伤情和诊断结果。
其他相关证明材料:如事故现场照片、证人证言、警方报告等,根据具体情况可能需要提供。
申请日期和申请人签字
申请人需在申请书上亲自签字,并注明申请日期。
单位意见
若申请人为单位,需在申请书上加盖公章,并签署是否同意申请工伤的意见。
示例格式
```
工伤赔偿申请书
申请人:XXX,性别,XXXX年XX月XX日出生,民族,籍贯,住XX市XX街,是XX公司职工。
被申请人:XX公司,地址,法定代表人:XX,职务。
请求事项:请求依法认定申请人在XXXX年XX月XX日受伤为工伤。
事实与理由:
在工作中,申请人于XXXX年XX月XX日在XX地点因XX原因受伤,导致XX部位受伤,经XX医院诊断为XX。
附件材料:
1. 工伤认定申请表
2. 劳动合同
3. 工资单
4. 社保缴纳证明
5. XX医院诊断证明书
申请人签字:XXX
申请日期:XXXX年XX月XX日
单位意见:
单位盖章:XX公司
经办人签字:XX
日期:XXXX年XX月XX日
```
注意事项
所有填写内容必须真实可靠,不得提供虚假信息。
申请表格应使用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。
申请人为用人单位的,需在首页申请人处加盖单位公章。
按照以上步骤和要点填写工伤申请书,有助于确保申请过程顺利进行,保障申请人的合法权益。