特病申请通常需要包含以下几个部分：
基本信息
姓名
性别
年龄
身份证号码
家庭住址
联系电话
医疗保险号码
就诊医院及科室
病情描述
疾病诊断
病情起因和发展过程
目前症状和体征
相关检查结果（如有）
检查项目及结果
治疗历史
过去治疗历史
治疗方法
治疗效果
当前治疗情况
正在接受的治疗
治疗效果
生活影响与经济负担
对正常生活和工作的影响
疾病相关费用
个人或家庭经济能力
是否已获得其他医疗救助措施
其他需要说明的事项
申请人签字
日期
注意事项：
请填写真实、准确的信息，并附上相关的医疗文件和报告。
申请书的格式：
通常以正式、礼貌的语言开始，说明申请的目的和理由。
详细描述病情和治疗情况，提供必要的医学证据。
阐述疾病对申请人生活的影响和经济负担，如果有的话。
表达感谢和期待回复的意愿。
示例格式：
尊敬的[机构名称]：
我是[姓名]，性别[男/女]，出生于[出生年月]。我目前因[具体疾病名称]在[就诊医院及科室]接受治疗。我的病情[简述病情起因和发展过程]。
[此处添加病情描述、治疗历史、当前治疗情况、生活影响与经济负担等详细信息]
由于我的病情需要长期治疗，给我的家庭带来了很大的经济负担。我已尽力通过[其他医疗救助措施]来减轻负担，但仍感到力不从心。因此，我恳请贵机构能够考虑我的申请，给予我相应的医疗补助。
感谢您在百忙之中审阅我的申请，期待您的回复。
此致
敬礼!
申请人：[姓名]
[签名]
[日期]
请根据具体情况调整上述模板内容，并确保所有信息的准确性和完整性。