复查病例怎么写

冯老师教育 · 2024-12-28 08:06:08

复查病例的书写应当遵循以下格式和内容要求:

基本信息

病历封面应填写患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等基本信息,年龄不得写“成”。

主诉

简洁明了地描述患者本次复诊的主要症状及持续时间。

病史

记录上次诊治后的病情变化和治疗反应,避免使用“病情同前”等模糊描述。

详细叙述与本次疾病相关的过去史、个人史及家族史。

体检

重点记录原来阳性体征的变化和新的阳性发现。

记录体检中的阴性体征,有助于鉴别诊断。

实验室检查与特殊检查

补充上次建议的实验室检查结果。

记录新的实验室检查或特殊检查结果。

诊断

如果诊断无改变,不必再写诊断;如果诊断有改变,应详细写明新的诊断。

处理措施与建议

记录上次治疗的方法和效果。

提出本次复诊的治疗建议或需要进一步检查的项目。

医师签名

复诊病历应由接诊医师签名,并签全名,字迹清晰。

其他

对于三次不能确诊的患者,应请上级医师会诊,并记录会诊意见、日期和时间。

示例

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科别: 内科

日期: 2024年1月10日

主诉: 咳嗽、咳痰伴发热3天

病史:

1. 上次诊治后病情有所缓解,但仍咳嗽,痰量减少,发热减轻。

2. 上次建议的胸部X光检查结果正常。

体检:

1. 体温36.8℃,血压120/80mmHg,心率72次/分,律齐。

2. 双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心尖区无杂音。

3. 肝脾未触及,双下肢无水肿。

实验室检查及其他特殊检查结果:

1. 血常规:白细胞计数正常,中性粒细胞比例略高。

2. 痰涂片:未发现抗酸杆菌。

初步诊断: 急性支气管炎

处理与建议:

1. 继续抗感染治疗,建议使用阿奇霉素0.5g/次,每日一次,连用5天。

2. 建议复查胸部X光,以评估肺部炎症情况。

医师签名: 李医生

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通过以上步骤和示例,可以有效地书写复查病例,确保病历的完整性和准确性,为患者的进一步治疗提供重要依据。

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