外科病例的撰写需要遵循一定的规范和格式，以下是一些关键步骤和要点：
基本信息记录
患者姓名、年龄、性别、工作单位或住址、联系方式等。
入院日期、病史采集日期、记录日期等。
患者的主诉、现病史和既往史。
体格检查
详细记录与外科相关的体格检查结果，包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）、各系统检查结果、局部检查结果等。
辅助检查
记录患者进行的相关辅助检查及其结果，如实验室检查、影像学检查、特殊诊断测试等。
初步诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，做出初步的诊断。
治疗建议
根据病情提出相应的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、康复治疗等。
记录要求
病历要求字迹清晰、语言准确、条理分明。
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字体工整、易于辨认。
病历内容应按照规定的格式逐项填写，不得涂改、倒填。
其他注意事项
询问病史时要详细、耐心，确保获取全面的信息。
体格检查时要仔细、全面，不遗漏重要体征。
不断学习、积累经验，提高病历书写的准确性和质量。
外科完整病历范文
基本信息
姓名：恰
住址：福贡县上帕镇xxx村
性别：女
工作单位：无
年龄：43岁
入院日期：20xx年10月21日
婚否：已婚
病史采集日期：20xx年10月21日
籍贯：怒江州福贡县
民族：傈僳族
主诉
左侧乳房无痛性肿块5月
现病史
患者于5月前发现左侧乳房无痛性肿块，无其他不适症状，未就诊。
既往史
无
体格检查
左侧乳房外上象限可触及一约3cm×3cm肿块，质硬，边界不清，活动度差，无压痛。
双侧腋窝淋巴结未触及肿大。
辅助检查
乳腺B超示：左侧乳房低回声团，考虑纤维腺瘤。
初步诊断
左侧乳房纤维腺瘤
治疗建议
建议行左侧乳房肿块切除术，术后定期复查。
通过以上步骤和要点，可以撰写出一份规范、详细的外科病例。