主诉是住院病历中非常重要的一部分,它应该简洁明了地反映患者入院就诊的主要症状、体征及其发生的时间、性质或程度、部位等信息。根据相关规定和医学实践,主诉的字数一般不超过20个字。
简洁性:
主诉应该简练,避免冗长和不必要的修饰词。
准确性:
用词要准确,能够体现出第一诊断的疾病特点。
专业性:
尽量使用医学术语,但也要考虑到病人的理解能力。
反映诊断:
好的主诉应该能够导出第一诊断。
顺序:
如果有多个症状,可以按照主次或发生时间的先后分别列出。
主诉的书写需要医师根据病人的具体情况进行加工润色,既要忠实于病人的原话,又要进行适当的医学加工,确保病历的规范性和完整性