查房记录是医疗过程中记录医师查房情况的重要文件，主要包括以下内容：
基本信息
日期：具体年月日
时间：具体时分
科室：科室名称
患者床号：床号
患者姓名：患者姓名
住院号：具体住院号
患者病情
主诉：患者自述的主要不适症状
现病史：简要回顾患者此次住院的发病经过、治疗情况等
体格检查：
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压等
一般情况：神志、精神状态、营养状况等
查房内容
病情询问：医师对患者进行详细询问，了解病情变化
查体发现：医师对患者进行体格检查，记录发现的异常情况
病情分析：医师对患者病情进行分析和诊断
诊断治疗的修正意见：医师根据查房情况，提出诊断和治疗上的修正意见
进一步检查治疗指示：医师对患者下一步的检查治疗进行指示
签名
记录医师签名：记录医师在记录的下一行右端签名，签名独占一行
上级医师审签：下级医师或实习医师书写后，应及时交查房的上级医师审签，上级医师在记录医师左侧审签，签名应与病程记录中的查房医师一致
示例
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2024年12月28日 10:00
内科
30床
张三
123456
今日查房主要关注患者张三的病情变化及治疗方案调整。
主诉：头痛伴恶心呕吐
现病史：患者自诉头痛持续加重，伴有恶心呕吐，无发热，无咳嗽咳痰，无肢体麻木无力。
体格检查：
- 生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg
- 一般情况：神志清楚，精神状态一般，营养状况良好，皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊无异常，腹部无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。
查房内容：
- 病情询问：详细询问患者头痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，了解患者近期生活及工作压力情况。
- 查体发现：未见明显异常。
- 病情分析：患者头痛症状较剧烈，但无颅内压增高表现，考虑偏头痛或紧张性头痛可能。
- 诊断治疗的修正意见：建议暂时给予非甾体抗炎药缓解头痛，同时建议患者注意休息，避免过度劳累及情绪紧张。
- 进一步检查治疗指示：如头痛症状持续不缓解或加重，建议行头部CT或MRI检查以排除颅内病变。
记录医师：XXX
上级医师审签：XXX
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建议
查房记录应详细、客观地记录患者的病情变化及查房过程中的发现，以便于后续治疗和病情监测。
记录医师和上级医师的签名应清晰可辨，确保记录的合法性和有效性。
查房记录应定期整理和归档，以便于后续查阅和医疗质量评估。