死亡病历怎么写

热能正能量 · 2025-01-06 12:47:36

死亡病历是记录患者死亡经过的重要医疗文件,其书写需要遵循一定的规范和注意事项。以下是死亡病历书写的要点:

基本信息

姓名:患者的全名。

性别:患者的性别。

年龄:患者的年龄。

身份证号:患者的身份证号码。

病情和治疗情况

入院时间:患者入院的具体日期和时间。

主要症状:患者入院时的主要症状。

诊断结果:根据患者的病情所做的诊断。

治疗措施:患者接受的所有治疗,包括药物、手术等。

死亡信息

死亡时间:患者确切的死亡时间,精确到分钟。

死亡原因:导致患者死亡的直接原因,应尽可能详细。

死亡诊断:患者死亡前的最终诊断。

死亡方式:描述患者死亡的方式。

文档要求

签名和盖章:书写者需在文档上签名并盖章,以确保身份的真实性和权威性。

格式规范:按照规定的格式和要求书写,内容应清晰、准确,无模糊不清的描述。

内容真实:记录的内容必须全面、详细且真实反映患者的诊疗经过。

注意事项

及时完成:死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。

抢救措施:详细记录实施的抢救措施,包括药物名称、剂量、给药途径以及重要救治措施的时间节点。

知情同意:记录患者家属对治疗方案的知情同意过程。

心理状态:记录患者最后时刻的心理状态及家属的反应。

范例

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死亡病历

姓名:张某某

性别:男

年龄:65岁

住院号:XXXXXX

主诉:胸闷、呼吸困难、心悸1小时

现病史:患者1小时前突感胸闷,呼吸困难,伴有心悸感,无胸痛、头晕、恶心、呕吐等症状。患者有高血压病史20年,长期口服硝酸甘油治疗。

既往史:无

入院诊断:待查

诊疗经过:患者因胸闷、呼吸困难、心悸入院,经过相关检查及治疗,病情未能得到改善,最终因呼吸衰竭死亡。

死亡原因:呼吸衰竭

死亡诊断:主要诊断肺癌伴肝转移、脑转移、骨转移、呼吸衰竭

医师签名:__________

```

请根据以上要点和注意事项,认真书写死亡病历,确保其内容的准确性和完整性。

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