转入记录怎么写

文娱教父 · 2025-01-06 21:40:36

转入记录是医疗文档中的一部分,用于记录患者从其他科室转入本科室的相关信息。以下是转入记录的一般内容和格式要求:

基本信息

患者姓名

性别

年龄

居住地

职业

转入原因

简要说明患者转入本科室的原因。

转入时间

患者转入本科室的日期。

原住院科室

患者之前所在的科室。

入院情况

患者的病情介绍及入院前的相关检查结果。

入院诊断

患者入院时的初步诊断。

诊疗经过

患者在本科室的治疗经过,包括检查、治疗措施等。

目前情况

患者转入本科室后的病情变化及目前的诊断情况。

转入诊断

根据患者病情变化,重新做出的诊断。

转入诊疗计划

针对患者当前情况制定的治疗计划。

医师签名

完成转入记录的医师签名。

示例

```

转入记录

患者姓名:张三

性别:男

年龄:45岁

居住地:XX市

职业:工程师

转入原因:患者因“某某疾病”于2024年1月1日从XX科室转入我科。

转入时间:2024年1月1日

原住院科室:XX科室

入院情况:患者入院前已进行相关检查,初步诊断为“某某疾病”。

入院诊断:某某疾病

诊疗经过:患者在我科接受了一系列检查,并接受了相应的治疗。

目前情况:患者病情稳定,继续接受治疗。

转入诊断:根据患者病情变化,重新诊断为“某某疾病”。

转入诊疗计划:继续目前的治疗方案,并密切观察病情变化。

医师签名:李医生

```

注意事项

1. 转入记录应在患者转入后24小时内完成。

2. 转入记录紧接病程记录后书写,不另立专页。

3. 记录应清晰、详细、准确,体现患者病情转归、护理质量及护理效果。

以上信息仅供参考,实际书写时应根据具体医疗机构的要求和格式进行调整。

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