转入记录是医疗文档中的一部分,用于记录患者从其他科室转入本科室的相关信息。以下是转入记录的一般内容和格式要求:
基本信息
患者姓名
性别
年龄
居住地
职业
转入原因
简要说明患者转入本科室的原因。
转入时间
患者转入本科室的日期。
原住院科室
患者之前所在的科室。
入院情况
患者的病情介绍及入院前的相关检查结果。
入院诊断
患者入院时的初步诊断。
诊疗经过
患者在本科室的治疗经过,包括检查、治疗措施等。
目前情况
患者转入本科室后的病情变化及目前的诊断情况。
转入诊断
根据患者病情变化,重新做出的诊断。
转入诊疗计划
针对患者当前情况制定的治疗计划。
医师签名
完成转入记录的医师签名。
示例
```
转入记录
患者姓名:张三
性别:男
年龄:45岁
居住地:XX市
职业:工程师
转入原因:患者因“某某疾病”于2024年1月1日从XX科室转入我科。
转入时间:2024年1月1日
原住院科室:XX科室
入院情况:患者入院前已进行相关检查,初步诊断为“某某疾病”。
入院诊断:某某疾病
诊疗经过:患者在我科接受了一系列检查,并接受了相应的治疗。
目前情况:患者病情稳定,继续接受治疗。
转入诊断:根据患者病情变化,重新诊断为“某某疾病”。
转入诊疗计划:继续目前的治疗方案,并密切观察病情变化。
医师签名:李医生
```
注意事项
1. 转入记录应在患者转入后24小时内完成。
2. 转入记录紧接病程记录后书写,不另立专页。
3. 记录应清晰、详细、准确,体现患者病情转归、护理质量及护理效果。
以上信息仅供参考,实际书写时应根据具体医疗机构的要求和格式进行调整。