工伤起诉状是工伤职工或其代理人为维护自身合法权益，向法院提起诉讼的书面材料。以下是一个工伤起诉状的范本，供您参考：
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工伤赔偿起诉状
原告：×××，男/女，××××年××月××日生，×族，××××（写明工作单位和职务或职业），住××××××××。身份证号码××××××，联系方式：××××。
委托诉讼代理人：×××，……（写明代理律师的姓名、单位、职务等）。
被告：×××公司，住所地：×××。
法定代表人：×××，职务：×××。
案由：工伤保险待遇纠纷
诉讼请求：
1. 请求依法判令被告支付原告一次性伤残补助金人民币________元；
2. 请求依法判令被告支付原告一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金共计人民币_________元；
3. 请求依法判令被告为原告补缴________年_______月至______年______月的综合社会保险；
4. 请求依法判令被告承担本案的诉讼费用。
事实和理由：
1. 原告与被告存在劳动关系，原告在被告单位工作，岗位为__________。
2. 原告于××××年××月××日在工作中受伤，经认定为工伤，工伤等级为__________。
3. 被告未支付原告工伤期间的工资、医疗费、护理费等各项费用，共计人民币_________元。
4. 被告未为原告缴纳社会保险，导致原告无法享受相应的工伤保险待遇。
证据和证据来源：
1. 劳动合同，证明原告与被告存在劳动关系；
2. 工伤认定决定书，证明原告所受伤害被认定为工伤；
3. 医疗费用票据、诊断证明等，证明原告因工伤支付的医疗费用及伤残情况；
4. 其他相关证据，如劳动能力鉴定书、工资单等。
此致
×××人民法院
具状人：×××
日期：××××年××月××日
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