工伤认定申请怎么写

奇闻解码 · 2024-12-25 20:45:46

工伤认定申请书的撰写需要遵循一定的格式和步骤,以下是详细的指导:

工伤认定申请书格式

基本信息

申请人姓名

性别

出生日期

民族

籍贯

住址

联系电话

身份证号码

工作单位

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称(如有)

接触职业病危害岗位(如有)

接触职业病危害时间(如有)

受伤害经过简述(可附页)

申请事项

明确请求依法认定申请人在特定时间受伤的部位为工伤。

提出希望得到的赔偿和保障项目,如医疗费、误工费、护理费等。

事实与理由

详细阐述受伤经过,包括时间、地点、原因等。

附上相关的证据,如医院的诊断证明、事故现场的照片等。

用人单位信息

用人单位名称

地址

法定代表人姓名

联系电话

签名和日期

申请人签字并注明申请日期。

用人单位加盖公章,表明对申请表内容的认可。

注意事项

填写申请表时要实事求是,不得隐瞒或虚报信息。

根据《工伤保险条例》和《工伤认定办法》的规定,申请工伤认定通常需要填写《工伤认定申请表》并提交相关材料。

工伤认定申请书的模板可以在当地人力资源和社会保障局领取。

提交材料

劳动、聘用合同文本复印件或与用人单位存在劳动关系的证明材料。

医疗机构出具的受伤后诊断证明书或职业病诊断证明书。

其他可能需要的证明材料,如公安部门证明、医疗机构抢救证明等。

结尾

此致

申请人(签字):

申请日期:

用人单位意见(如有):经办人签字(公章):

社会保险行政部门审查资料和受理意见(如有):经办人签字(公章):负责人签字(公章):

请确保所有信息准确无误,并按规定提交给负责工伤认定的人力资源和社会保障局。

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