尊敬的校领导：
我是XX学院XX专业XX班的学生，现向学校提出自主实习申请。我已与XX单位取得联系，并将在该单位进行为期XX的实习。在实习期间，我将遵守以下规定：
1. 不再需要学校推荐就业单位；
2. 严格按照学校制定的实习管理条例完成实习任务；
3. 与辅导员保持联系，汇报实习情况，若实习单位变动，在变动次日报告辅导员，如需返校参加活动，保证按时返校；
4. 按时到实习单位报到，实习结束按时归校，逾期将自觉接受学院有关规定处理；
5. 实习期间，自觉遵守实习单位的有关规章制度，注意实习安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责。如违反有关规定，一切后果责任自负。
恳请批准!
此致
敬礼!
申请人：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
附件：实习单位接收证明