个人信息：
包括姓名、性别、出生日期和身份证号码。
原姓名：
申请人原来的名字。
新姓名：
申请人希望更改为的名字。
改名原因：
说明改名的原因，如个人偏好、重名等。
更名机关：
指出负责办理改名的公安机关或户籍管理部门。
更名时间：
改名完成的日期或预计完成的时间。
证明文件：
可能包括户口本、身份证复印件、更名法律文件等，以证明改名的合法性。
联系方式：
提供证明出具者的姓名和联系方式，以便核实信息。
日期：
证明的签发日期。
公章和签字：
证明应由相关负责人签字并加盖公章以确保证明的有效性。
示例格式：
```
本辖区公民：
曾用名：___
住址：___
公民身份号码为：___
根据《中华人民共和国居民身份证法》的有关规定及公民姓名的专一性，为确保公民身份的准确性和唯一性，自___年___月___日起将原姓名更正为：___。
特此证明。
___市公安局___派出所
户口专用章
___年___月___日
```
请确保所有信息准确无误，格式规范清晰，以便在需要时使用。