在撰写医学考研复试的病历时,应遵循以下基本原则和步骤:
基本原则
客观、真实、准确、及时、完整:病历内容必须真实反映患者的健康状况,及时记录病情变化,并确保信息的完整性。
病历结构
一般项目
姓名、性别、年龄、民族、出生地、职业、地址等。
主诉
患者入院就诊的主要症状、体征及其发生的时间、性质或程度、部位等。
现病史
起病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
主要症状特点及其发展变化:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变。
伴随症状:记录与主要症状相关的其他症状,有助于鉴别诊断。
诊疗经过:包括之前的治疗方法和效果,以及对治疗的反应。
一般情况:记录患者的生命体征、一般状况等。
既往史
询问并记录患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
个人史
包括生活习惯、家族病史、社会史等。
体格检查
记录患者的身体检查结果,包括生命体征、一般状况、各系统检查等。
实验室及器械检查
记录患者进行的各种辅助检查结果,如实验室检查、影像学检查等。
诊断
根据病史、体格检查和辅助检查结果,得出初步诊断。
书写规范
使用蓝黑墨水或碳素墨水书写住院病历,门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
文字应工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
避免病历内容复制粘贴,重复记录相同内容。
若因抢救急危患者未能及时书写病历,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
注意事项
病历内容应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效果。
患者或法定代理人应在相关医疗文件上签字。
以上是撰写医学考研复试病历的基本指南,具体内容可以根据实际情况进行调整和补充。