留学籍申请书
尊敬的学校领导：
您好!我是贵校XX年级XX班的学生。由于个人原因，我决定暂时离校，但仍希望保持我的学籍在贵校。以下是我的申请理由和承诺：
个人原因：
我因[具体原因]需要暂时离校，并计划在家中自学。
遵守规定：
离校期间，我会继续遵守贵校的所有规定，并保持良好的学习态度。
保持联系：
如果有学校组织的特殊活动或安排，我会按要求及时返校参与。
安全责任：
我明白离校后的个人安全需要自己负责，与学校无关。
基于以上理由，我恳请学校领导批准我的留学籍申请，并允许我在离校期间保留学籍。我将尽最大的努力，确保我的学业不受影响，并在适当的时候重新融入学校生活。
此致
敬礼!
申请人：[您的姓名]
家长签名：（如果适用）
申请日期：[填写日期]
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请您根据实际情况填写上述模板中的空白部分，并提交给学校领导审批。