保留学籍申请书通常需要包含以下要素：
申请人信息：
包括姓名、性别、出生日期、身份证号、家庭住址、联系方式等。
所在学校及班级信息：
明确申请人所在的学校、年级和班级。
申请原因：
详细说明申请保留学籍的具体原因，如因病、入伍、创业等。
承诺条款：
承诺在保留学籍期间，将遵守学校的相关规定，并承诺在特定条件下（如治疗结束、退伍等）按时复学。
费用问题：
如有必要，申请免收或缓收保留学籍的费用。
家长或监护人意见：
家长或监护人的签名和意见。
申请日期：
申请书提交的日期。
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尊敬的校领导：
您好!我是贵校XX年级XX班的学生。因为[具体原因，如：家庭原因、健康问题等]，我申请保留学籍。
在此期间，我将[承诺遵守学校规定，如：按时缴纳学费、保持联系等]。我预计将在[预计复学时间]复学，并持相关证明到学校办理复学手续。
请您批准我的申请，谢谢!
此致
敬礼!
申请人：[姓名]
家长签名：[家长姓名]
申请日期：[填写日期]
```
请根据实际情况填写具体内容，并确保所有信息的准确无误。