保留学籍表通常需要填写以下信息：
个人基本信息
姓名
性别
出生日期
学号
所在学院
专业
班级
联系电话
电子邮箱
家庭住址
家庭联系电话
保留学籍原因
详细说明申请保留学籍的具体原因，如因病、入伍、创业等。
保留学籍期限
明确保留学籍的开始日期和结束日期。
其他必要信息
家长意见及签名（如果适用）
辅导员意见（签名）
二级学院书记意见（签章）
学生处意见（签章）
教务处意见（签章）
学院意见（分管领导签字）
备注
如有其他需要说明的情况，可在此栏目填写。
申请人签名和日期
申请人需在表格上签名，并填写申请日期。
请确保所有信息准确无误，并按照学校或教育部门提供的指导进行填写。如果有任何疑问，可以咨询学校相关部门获取帮助