留学声明书通常包含以下几个要素：
个人信息：
包括姓名、学号、专业、年级等。
留学计划：
包括留学国家、学校、专业、预计留学时间等。
学习承诺：
承诺遵守留学国家的法律法规，尊重当地文化和风俗习惯，认真学习，按时完成学业，并努力取得优异成绩。
费用承担：
承诺承担留学期间的所有费用，包括学费、生活费等。
纪律遵守：
承诺遵守留学学校及所在国家的所有管理规定，不迟到、不作弊、不参与任何违法犯罪活动。
保险购买：
承诺购买适当的保险，以保障个人安全和健康。
联系保持：
承诺留学期间与所属学院保持联系，定期汇报思想和学习情况。
其他责任：
如有其他特殊承诺或声明，也应在此部分说明。
```
留学声明书
尊敬的学院领导：
我是[学生姓名]的家长/监护人，现声明如下：
个人信息：
学生姓名：[学生姓名]
学号：[学生学号]
专业：[学生专业]
年级：[学生年级]
留学计划：
留学国家：[留学国家]
学校：[留学学校]
专业：[留学专业]
预计留学时间：[预计留学开始和结束时间]
学习承诺：
遵守留学国家的法律法规，尊重当地文化和风俗习惯。
认真履行学习义务，按时完成学业，努力取得优异成绩。
费用承担：
承担留学期间的所有费用，包括但不限于学费、生活费等。
纪律遵守：
遵守留学学校及所在国家的所有管理规定。
不迟到、不作弊、不参与任何违法犯罪活动。
保险购买：
购买适当的保险，以保障个人安全和健康。
联系保持：
留学期间与所属学院保持联系，定期汇报思想和学习情况。
其他责任：
如有其他特殊承诺或声明，在此部分说明。
我保证上述信息的真实性和准确性，并愿意承担由此产生的一切后果。
此致
敬礼!
家长/监护人签名：__________
日期：__________
```
请根据具体情况填写相应的信息，并签名确认。