尊敬的留学服务中心（CSCSE）或中国教育部留学效劳中心：
主题：留学学历学位认证申请
尊敬的留学服务中心（CSCSE）或中国教育部留学效劳中心的工作人员，
我谨此声明，我同意并授权中国教育部留学效劳中心就我的学历学位认证事宜向相关机构或组织透露我的个人资料，并同意相关机构或组织向中国教育部留学效劳中心透露任何与我的学历学位认证相关的记录及资料。
我确认以下信息无误：
个人信息：姓名、出生日期、国籍、联系方式等
学历学位：所获得的境外高等教育文凭名称、颁发机构、学位层次（本科、硕士、博士等）
核查内容：包括但不限于学位证书的真假、是否完成规定的学习要求、是否符合学位授予条件等
我理解这一授权将用于核实我的学历学位的真实性，并确保我提供的所有信息真实有效。
请您在处理我的学历学位认证申请时，遵守相关法律法规，保护我的个人隐私。
此致
敬礼
[您的全名]
[您的联系邮箱]
[您的联系电话]
[日期]
请根据您的实际情况填写上述信息，并发送给留学服务中心或中国教育部留学效劳中心。如果有任何疑问或需要进一步的帮助，请随时联系他们