尊敬的学校领导：
您好!我是贵校XX年级XX班的学生。由于[具体情况说明，例如：家庭经济困难、健康问题、个人原因等]，我申请保留学籍，并计划在家自学。在此期间，我将遵守校规校纪，并严格自律，认真复习。
理由 ：我因[具体原因]无法坚持到校上课。
承诺
在家自学期间，我将自觉遵守校规校纪。
我会严格自律，认真复习。
个人安全由我负责，与学校无关。
如有学校特殊安排，我会按时到校。
请您审批我的申请，并允许我保留学籍。如有需要，我随时可以提供更多信息。
此致
敬礼!
申请人：[学生姓名]
班级：[班级名称]
学号：[学号]
联系方式：[联系方式]
申请日期：[填写日期]
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请注意，保留学籍的具体条件和程序可能因学校而异，建议您按照学校提供的具体指南进行申请。