因病申请保留学籍的申请书应该包含以下几个要素：
个人信息：
包括姓名、班级、学校等基本信息。
申请原因：
明确说明因病需要治疗和休养的原因。
治疗计划：
描述将如何配合医生治疗，以及期望的康复时间。
学习计划：
说明在离校期间将如何自学，以及在复学后如何跟上学习进度。
承诺声明：
承诺在离校期间发生的一切事情与学校无关。
结束语：
表达感谢和期待批准的愿望。
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尊敬的学校领导：
您好!我是贵校XX班的学生。由于身体原因，我需要进行一段时间的治疗和休养。我计划在离校期间积极配合医生的治疗，并争取早日康复。同时，我也会通过自学的方式，努力跟上学习进度，以确保在复学后能够尽快融入课堂。
在此，我郑重承诺，在离校期间发生的一切事情均与学校和老师无关。我期待学校能够批准我的保留学籍申请，并允许我在离校期间自学。
感谢学校领导和老师对我的理解和支持。期待您的回复。
此致
敬礼!
申请人：[您的姓名]
日期：[填写日期]
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请根据您的实际情况填写上述内容，并适当调整格式和细节。