尊敬的学校领导、老师：
您好!
本人是贵校XX级XX班的学生，因为[具体原因，例如个人健康问题、家庭原因等]。经过老师和家长的多次沟通与劝说，我仍然决定申请保留学籍，并决定离校。
在此，我郑重声明，离校后发生的一切事情均与学校和老师无关。我将在离校期间自行安排学习和生活，并承诺在特殊安排时，如学校需要，我会按时到校。
请学校领导审批我的申请，并协助我办理相关手续。
此致
敬礼!
申请人：[您的姓名]
家长签名：[家长姓名]
申请日期：[填写日期]
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请注意，以上内容仅为模板，您需要根据实际情况填写具体信息，并附上必要的证明材料。