留学学历认证声明通常需要包含以下要素：
1. 声明人信息：包括姓名、出生日期、学号、就读课程和学习时间。
2. 授权声明：声明人授权中国教育部留学服务中心（CSCSE）使用其个人信息和资料，对相关学校或机构进行学历学位核查。
3. 同意条款：声明人同意相关学校或机构向CSCSE透露有关学历学位的任何记录及资料。
4. 申请人签名和日期：声明人签名并注明日期。
```
留学人员学历认证授权声明模板
本人（以下信息请用英文填写）
姓名：（Ne）
出生日期：（DoB）
学号：（StudentID）
就读课程：（Programme of Study）
学习时间：（Period of Study）
特此授权中国教育部留学服务中心（CSCSE）使用本人的个人信息和资料，向相关学校或机构就本人学历学位的有关事项进行核查。同时，本人同意相关学校或机构可就核查内容，向CSCSE透露有关本人学历学位的任何记录及资料。
申请人签名：__________
日期：__________
```
请根据您的实际情况填写上述信息，并签名确认。