留学退款申请书应当包含以下要素：
标题：
明确标明“留学退款申请书”。
个人信息：
包括姓名、联系方式、地址等。
退款原因：
详细说明申请退款的原因，例如：
健康问题：如疾病影响学习。
经济原因：如家庭经济状况变化。
工作原因：如找到工作，无法继续学业。
不可抗力因素：如疫情、极端天气等。
退款金额：
明确列出应退还的金额，包括已支付的留学中介服务费、学费等。
退款时间：
提出希望退款的时间节点，以及退款后的相关安排。
法律效力声明：
说明本申请书的法律效力，如双方同意退款条款，并认可其可执行性。
结尾：
表达感谢和期待回复的礼貌用语。
```
尊敬的留学中介公司负责人：
我是[您的姓名]，就读于[您的学校名称]，专业为[您的专业]。我特此写信申请退还我在贵公司提供的留学服务费用。
由于[具体原因，例如健康问题]，我无法继续我的留学计划，因此希望申请退款。我已支付的留学服务费用包括[具体费用明细]。
我理解退款过程可能需要一些时间，但我希望能在[期望的退款时间]之前得到退款。
请您在收到本申请后尽快处理，如有任何疑问或需要进一步的信息，请随时与我联系。
感谢您的时间和帮助，期待您的回复。
此致
敬礼!
[您的姓名]
[您的联系方式]
[您的地址]
[申请日期]
```
请根据实际情况调整上述模板中的内容，并确保所有信息的准确性和完整性。